Болезнь Крона

Болезнь Крона.
(Местный энтерит; гранулематозный илеит; гранулематозный илеоколит).
доктор медицины, Медицинский центр Маунт Синай.
доктор медицины, больница HCA Florida Gulf Coast.
Медицинское обозрение Январь 2022.
Патофизиология Клиническая картина Диагноз Прогноз Лечение Ключевые моменты Дополнительная информация.
Сопутствующие ресурсы.
Илеоколит (болезнь Крона)
Прохождение бария через тонкий кишечник.
Язва подвздошной кишки.
Индекс активности заболевания.
Болезнь Крона - это хроническое воспалительное заболевание кишечника с трансмуральными поражениями, затрагивающее в основном дистальный отдел подвздошной и толстой кишки, а также может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления включают диарею и боль в животе. Могут возникать абсцессы, внутренние и наружные свищи и кишечная непроходимость. Возможны внекишечные симптомы, в частности артрит. Диагноз устанавливается с помощью колоноскопии и визуализирующих исследований. Лечение включает использование 5-аминосалициловой кислоты, кортикостероидов, иммуномодуляторов, антицитокинов и антибиотиков, часто с хирургическим вмешательством.
Патофизиология болезни Крона.
CD начинается с воспаления крипт и образования абсцесса, который прогрессирует до мелких, изолированных афтозных язв. В дальнейшем изменения на слизистой могут принять форму глубоких щелевидных продольных и поперечных язв, перемежающихся с участками отека слизистой, которые придают характерный вид "булыжной мостовой".
Трансмуральное распространение воспалительных изменений сопровождается лимфатическим стазом и утолщением стенки кишечника и брыжейки. Брыжеечный жир распространяется на серозную оболочку кишечника. Брыжеечные лимфатические узлы могут увеличиваться. Если воспаление обширное, может произойти утолщение слизистой оболочки, фиброз и развитие стриктур, что приводит к кишечной непроходимости.
Недисбиозные гранулемы могут быть обнаружены во всех слоях лимфатических узлов, брюшине, печени и стенке кишечника. Эти гранулемы очень характерны, но не обнаруживаются у половины пациентов с болезнью Крона. Наличие гранулемы, по-видимому, не связано с характером течения заболевания.
Участки пораженного кишечника прерывисто и резко отграничены от прилегающей нормальной ткани кишечника (так называемые непораженные участки), что называется очаговым энтероколитом.
Примерно в 35% случаев болезнь Крона поражает только подвздошную кишку (илеоколит).
Около 45% вовлекают подвздошную и толстую кишку (илеоколит), с преобладанием поражений в правой половине толстой кишки.
В некоторых случаях поражается весь тонкий кишечник (джеджунит). Клинические признаки поражения желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода встречаются очень редко, но микроскопические признаки заболевания часто обнаруживаются при биопсии синусов, особенно в молодом возрасте. В отсутствие хирургического вмешательства воспаление редко распространяется на участки тонкой кишки, не затронутые при диагностике.
Классификация.
Болезнь Крона можно разделить на три основных типа: (1) преимущественно воспалительный, часто прогрессирующий через несколько лет, (2) преимущественно стенотический или обструктивный, (3) преимущественно с перфорацией или образованием свищей.
Для разных типов потока используются различные подходы к обработке. Многие генетические исследования указывают на существование молекулярной основы для такой классификации Ц.
Осложнения.
Токсический мегаколон - редкое осложнение болезни Крона толстой кишки. Это клинический синдром кишечной непроходимости, сопровождающийся рентгенологическими признаками дилатации толстой кишки. Во многих случаях требуется агрессивное лечение с хирургическим вмешательством.
Симптомы и признаки болезни Крона.
Наиболее распространенными начальными симптомами болезни Крона являются.
Хроническая диарея с болью в животе, лихорадкой, потерей аппетита и снижением веса.
Живот болезненный при пальпации, можно определить объемное образование.
Сильное кровотечение из прямой кишки встречается редко, но его симптомы могут напоминать симптомы язвенного колита, за исключением случаев изолированного поражения толстой кишки. Некоторые пациенты имитируют изображения острого аппендицита или кишечной непроходимости, чтобы создать картину острого живота. Около 33% пациентов имеют поражения перианальной области (особенно трещины или образование свищей), которые могут доминировать в клинической картине или быть причиной начальных симптомов.
У детей внекишечные симптомы часто преобладают над желудочно-кишечными. Начальными симптомами могут быть артрит, необъяснимая лихорадка, анемия или отставание в росте, но боли в животе или диарея могут отсутствовать.
При рецидиве заболевания симптомы могут быть различными. Боль является наиболее распространенным симптомом, который может сопровождать как простое обострение СД, так и образование абсцесса. Тяжелые обострения или развитие абсцесса характеризуются сильными болями в животе, симптомами мышечной защиты, феноменом "рикошетной боли" (симптомы Щеткина-Блюмберга) и общими признаками отравления. Сужение сегмента может привести к кишечной непроходимости с коликами, вздутием живота, застоем стула и рвотой. Спайки после предыдущей операции также могут стать причиной непроходимости. В этом случае отсутствует продромальный период лихорадки, боли и недомогания, характерный для обструкции вследствие обострения СД, и болезнь быстро прогрессирует. При энтерокожных фистулах в моче образуются пузырьки воздуха (пневматурия). Могут образовываться энтерокожные свищи. Открытая перфорация в брюшную полость встречается редко.
Диагностика болезни Крона.
Рентгенограмма тонкого кишечника с барием.
КТ брюшной полости (в обычном режиме или в режиме КТ-энтерографии).
В некоторых случаях используется бариевая клизма, магнитно-резонансная (МР) энтерография, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, колоноскопия и/или видеокапсульная эндоскопия.
CD следует подозревать, если присутствуют признаки воспаления или обструкции, нет тяжелых желудочно-кишечных симптомов, но есть перианальный свищ или абсцесс или необъяснимый артрит Эритема нодозум Эритема нодозум - это инфекция жировой ткани, характеризующаяся болезненными, пальпируемыми красными или фиолетовыми подкожными узелками на ногах или других местах. Характеризуется образованием болезненных пальпируемых красных или фиолетовых подкожных узелков на ногах и других частях тела. Подробнее о Лихорадка, анемия или задержка роста (у детей). Семейный анамнез болезни Крона повышает индекс вероятности.
Подобные симптомы (например, боль в животе, диарея) могут наблюдаться и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в частности при язвенном колите. Дифференциальная диагностика язвенного колита В 20% случаев, когда болезнь Крона ограничивается толстой кишкой, трудно отличить признаки Ц и ЯК. Однако из-за схожих принципов лечения дифференциальная диагностика имеет принципиальное значение только тогда, когда решен вопрос о хирургическом вмешательстве или экспериментальном лечении.
С началом "острого живота" (во время первого приступа или обострения) необходимо провести рентгенологическое исследование брюшной полости в лежачем и вертикальном положениях и компьютерную томографию брюшной полости. В ходе этих исследований могут быть выявлены признаки непроходимости, абсцессы, свищи и другие возможные причины "острого живота" (особенно аппендицит). УЗИ может помочь в случае боли в нижней части живота и области таза у женщин провести дифференциальную диагностику с гинекологическими заболеваниями.
При наличии менее острых начальных симптомов рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с оценкой прохождения бария через тонкую кишку и точечной визуализацией терминального отдела подвздошной кишки предпочтительнее КТ. Однако более новые методы КТ или МР энтерографии становятся лучшим диагностическим методом в некоторых центрах и позволяют получать изображения высокого разрешения в условиях большого объема контраста. Эти методы фактически являются диагностическими, если они выявляют характерный стеноз или фистулу с "отсоединенной петлей" кишечника.
При наличии атипичных симптомов (преобладание диареи, минимальные боли) план обследования аналогичен плану обследования при подозрении на язвенный колит. В частности, могут присутствовать внекишечные симптомы. Подробнее о колоноскопии (включая биопсию, взятие проб на кишечные патогены и осмотр конца подвздошной кишки, если имеется). Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта может показать признаки легкой формы заболевания без симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Лабораторные исследования.
Лабораторные тесты проводятся для выявления анемии, гипоальбуминемии и электролитного дисбаланса. Оцениваются печеночные тесты. Повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы при обширном повреждении толстой кишки позволяет предположить первичный склерозирующий холангит. Повышение количества лейкоцитов и параметров острой фазы (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок) не являются специфическими признаками, но могут быть использованы для контроля активности заболевания.
Для определения дефицита питательных веществ следует контролировать уровень витаминов D и B12 каждые 1-2 года. При подозрении на дефицит могут быть проведены дополнительные лабораторные исследования, например, измерение уровня водорастворимых витаминов (фолиевой кислоты и ниацина), жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) и минералов (цинка, селена . , медь).
Перинуклеарные антитела к нейрофильной цитоплазме присутствуют только в 60-70% случаев язвенного колита и в 5-20% случаев Ц; антитела к Saccharomyces cerevisiae относительно специфичны для болезни Крона. Однако эти исследования не позволяют достоверно различить эти два заболевания и не рекомендуются для рутинной диагностики. В настоящее время для исследования доступны дополнительные антитела, такие как анти-OmpC и анти-CBir1, но клиническая значимость этих дополнительных тестов неизвестна. Некоторые исследования показывают, что высокие титры этих антител имеют негативное прогностическое значение.
Прогноз болезни Крона.
На самом деле вероятность полного излечения СД ниже и характеризуется частыми обострениями и ремиссиями. Вероятно, это тяжелый процесс с частыми и изнуряющими болями. Однако при рациональном подборе препаратов и, при необходимости, хирургическом лечении у большинства пациентов удается сохранить удовлетворительное качество жизни и адаптационные возможности. Смертность, связанная с этим заболеванием, очень низкая. Опухоли желудочно-кишечного тракта, включая рак толстой и тонкой кишки, являются основной причиной повышенной смертности при болезни Крона. Тромбоэмболические осложнения (особенно в активной фазе колита болезни Крона) также могут привести к смерти. Болезнь Крона и ее осложнения делают нетрудоспособными около 10% пациентов.
Лечение болезни Крона.
Лоперамид или спазмолитики в качестве симптоматического лечения.
5-аминосалициловая кислота (5-АСА) или антибиотики.
Другие препараты (например, иммуномодуляторы или биологические агенты), в зависимости от характера и тяжести симптомов.
Периодические операции.
(См. также рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации 2018 года по лечению болезни Крона у взрослых).
Общие медицинские меры.
Назначение лоперамида внутрь в дозе 2-4 мг или спазмолитиков до четырех раз в день (желательно до еды) может помочь уменьшить спазматические боли и диарею. Такое симптоматическое лечение очень безопасно, за исключением случаев тяжелого острого колита при СД, который может прогрессировать до токсического колита. В частности, существует вероятность появления внекишечных симптомов. Для получения дополнительной информации о том, как лечить язвенный колит, нажмите здесь. Гидрофильные волокна (особенно метилцеллюлоза и препараты подорожника) могут помочь уменьшить диарею и предотвратить раздражение анального отверстия. Следует избегать грубой пищи, пока кишечник сужен и на стадии активного воспаления толстой кишки.
От умеренного до умеренно тяжелого.
В эту категорию входят случаи, когда отсутствуют признаки отравления, боли в животе, образование образований или обструкции, возможен нормальный прием пищи и пациент может наблюдаться амбулаторно. 5-АСА 5-аминосалициловая кислота (5-АСА, месаламин) Для лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) используется несколько классов препаратов. Подробности выбора и применения конкретных препаратов обсуждаются в отдельном подразделе. Читать далее (месаламин) обычно используется в качестве терапии первой линии; Пентаса ® является препаратом выбора при заболеваниях тонкой кишки, а Асакол ® HD - при заболеваниях дистального отдела подвздошной и толстой кишки. Однако польза от препаратов 5-АСА при болезни Крона тонкого кишечника ничтожна, и многие эксперты выступают против их применения при болезни Крона тонкого кишечника.
Некоторые эксперты считают антибиотики антибиотиками В лечении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) используется несколько классов препаратов. Подробности выбора и применения конкретных препаратов обсуждаются в отдельном подразделе. Подробнее о препаратах первой линии. Он также может использоваться в качестве резервного препарата, если пациент не отвечает на лечение 5-АСА в течение четырех недель. Выбор препарата является эмпирическим. Если используются антибиотики, продолжительность лечения составляет 8-16 недель.
Немного более тяжелое и тяжелое течение.
При отсутствии свищей и абсцессов, но при наличии сильной боли, нежности, лихорадки, рвоты и при отсутствии ответа на лечение при легких обострениях кортикостероиды резервируются для кортикостероидов Для лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) используются несколько классов препаратов. Подробности выбора и использования конкретных препаратов обсуждаются в отдельном подразделе. Подробнее о том, как пероральные или парентеральные варианты могут способствовать быстрому облегчению симптомов, см. Назначение перорального преднизолона обычно дает более быстрый и надежный эффект, чем пероральный будесонид, но будесонид имеет меньше побочных эффектов и считается препаратом выбора среди кортикостероидов во многих лечебных центрах, особенно в Европе.
Если нет быстрого ответа на кортикостероиды или если дозу этих препаратов не удается снизить в течение нескольких недель, их следует отменить и начать другую схему лечения.
Антиметаболиты Иммуномодуляторы Для лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) используется несколько классов препаратов. Подробности выбора и использования конкретных препаратов обсуждаются в отдельном подразделе. Читать далее (азатиоприн, 6-меркаптопурин или метотрексат), ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF) Ингибиторы TNF В лечении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) используется несколько классов препаратов. Подробности выбора и использования конкретных препаратов обсуждаются в отдельном подразделе. Читать далее (инфликсимаб, адалимумаб или цертолизумаб пегол), или их комбинация, могут использоваться в качестве вторичного лечения после кортикостероидов и даже в качестве первичного лечения вместо кортикостероидов. Эти лекарственные формулы, учитывающие измеренные уровни лекарств и антител, в большинстве случаев оказываются клинически успешными. Если эти методы лечения не помогают пациентам, для которых хирургическое вмешательство не подходит или является невозможным, могут быть использованы более новые биологические агенты. Подробности выбора и использования конкретных препаратов обсуждаются в отдельном подразделе. Подробнее об антиинтегринах (например, ведолизумаб) и анти-IL-12/23 (например, устекинумаб). Кроме того, быстро появляются и другие биологические факторы.
При возникновении обструкции лечение вначале заключается в аспирации через назогастральный зонд и внутривенном введении растворов. Кишечная непроходимость при неосложненной болезни Крона разрешается в течение нескольких дней и не требует специфической противовоспалительной терапии или парентерального питания. Однако отсутствие быстрой реакции является показателем срочного хирургического вмешательства и свидетельствует об осложнениях или другой этиологии заболевания.
Фульминантное течение или образование абсцесса.
При отравлении, высокой температуре, продолжающейся рвоте, явлениях возвратной боли, болезненном пальпируемом образовании показана госпитализация, внутривенное введение растворов и при наличии антибиотиков. Абсцессы следует дренировать чрескожным или хирургическим доступом. Кортикостероиды или биологические агенты Биологические агенты В лечении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) используются несколько классов препаратов. Подробности выбора и использования конкретных препаратов обсуждаются в отдельном подразделе. Подробнее о Внутривенное применение возможно только в том случае, если инфекция исключена или эффективно контролируется. Если в течение 5-7 дней нет реакции на кортикостероиды и антибиотики, обычно требуется хирургическое вмешательство.
Фистулы.
Для лечения перианальных свищей первоначально назначают метронидазол и ципрофлоксацин; если в течение 3-4 недель не наблюдается ответной реакции, можно назначить иммуномодуляторы (азатиоприн, 6-меркаптопурин) с индукционной терапией инриксимабом или адалимумабом или без нее для более быстрого ответа для более быстрого реагирования. Анти-TNF терапия Ингибиторы TNF Для лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) используется несколько классов препаратов. Подробности выбора и использования конкретных препаратов обсуждаются в отдельном подразделе. Читать далее (инфликсимаб или адалимумаб), также доступны в качестве монотерапии. Альтернативные препараты включают циклоспорин или такролимус Циклоспорин и такролимус Для лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) используются несколько классов препаратов. Подробности выбора и использования конкретных препаратов обсуждаются в отдельном подразделе. Читать далее Однако после лечения этими препаратами свищи часто рецидивируют.
Эндоскопическое ультразвуковое наложение фибринового клея или лигирование швов (временное оставление части шва в свище для дренажа) может помочь некоторым пациентам с более сложными или трудно поддающимися лечению параректальными свищами. Тяжелые, рефрактерные перианальные свищи могут потребовать временной "отвлекающей" колостомы, но в большинстве случаев после удаления колостомы наблюдается рецидив. Поэтому проктостомию лучше всего проводить в качестве подготовки к конкретным хирургическим вмешательствам или как дополнение к лечению инфликсимабом или адалимумабом, а не в качестве основного лечения.
Поддерживающая терапия.
Когда для достижения ремиссии болезни Крона показан только 5-АСА 5-аминосалициловая кислота (5-АСА, месаламин) Для лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) используется несколько классов препаратов. Дополнительная информация о выборе и применении конкретных препаратов приведена в отдельном подразделе. Читайте больше информации или Антибиотики. Эти препараты можно оставить в качестве поддерживающей терапии. Если кортикостероиды или анти TNF препараты необходимы в острой фазе TNF ингибиторы Для лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) используется несколько классов препаратов. Подробности выбора и использования конкретных препаратов обсуждаются в отдельном подразделе. Подробнее об азатиоприне, 6-меркаптопурине, метотрексате, анти-TNF-препаратах или их комбинациях в качестве поддерживающей терапии. Многим, если не большинству, пациентов, находящихся в ремиссии при использовании анти-TNF агентов, может потребоваться титрование дозы или более короткие интервалы между курсами лечения - от одного до двух лет. Длительное лечение системными кортикостероидами менее эффективно и сопряжено с риском побочных явлений. Что касается будесонида, было показано, что он продлевает период ремиссии и вызывает мало побочных явлений. Ответ на медикаментозную анти-TNF терапию в острой фазе хороший, а поскольку эффект антиметаболитов в качестве поддерживающей терапии в период ремиссии недостаточен, можно продолжить прием анти-TNF препаратов.
Наблюдение в период ремиссии осуществляется по клиническим и лабораторным показателям, проводятся анализы крови, не требуется специального рентгена или колоноскопии (в отличие от регулярного наблюдения за дисплазией после 7-8 лет болезни).
Хирургия.
Несмотря на то, что почти 70 процентам пациентов требуется хирургическое вмешательство, при болезни Крона операция часто проводится только тогда, когда она действительно необходима. Как правило, они упираются в рецидивирующую кишечную непроходимость или нелеченный свищ или абсцесс. Резекция пораженных участков кишечника помогает уменьшить выраженность симптомов, но не приводит к полному выздоровлению. Даже после резекции всех пораженных участков возможен рецидив.
Частота рецидивов, определяемая при эндоскопии анастомотических повреждений, составляет
>70% в течение 1 года.
>85% в течение трех лет.
В зависимости от клинического определения, частота рецидивов составляет
В течение 3 лет от 25% до 30%.
От 40% до 50% в течение 5 лет.
После этого необходимость в хирургическом вмешательстве составляет примерно 50%. Однако частота ранних послеоперационных рецидивов снижается при профилактике 6-меркаптопурином или азатиоприном, метронидазолом или инфликсимабом. Когда операция проводится по обоснованным показаниям, качество жизни улучшается почти у всех пациентов.
Основные положения.
Болезнь Крона обычно поражает подвздошную и/или толстую кишку, но не прямую кишку (которая всегда поражается при язвенном колите).
Пораженный участок кишечника дискретен и четко отграничен от прилегающей нормальной ткани кишечника (так называемый непораженный сегмент).
Симптомы в основном связаны с временной диареей и болью в животе. В редких случаях наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения.
Осложнения включают абсцессы брюшной полости и наружные энтеральные свищи.
При легкой и средней степени заболевания применяется лечение 5-аминосалициловой кислотой и/или антибиотиками (например, метронидазолом, ципрофлоксацином, рифаксимином).
При тяжелом течении заболевания применяются кортикостероиды, а иногда иммуномодуляторы (например, азатиоприн) или биотерапевтические средства (например, инфликсимаб, ведолизумаб, устекинумаб).
Около 70% пациентов в конечном итоге требуют хирургического вмешательства, обычно из-за рецидивирующей кишечной непроходимости, хронического свища или абсцесса.
Дополнительная информация.
Ниже приводится справочный материал на английском языке. Руководство не несет ответственности за содержание этого ресурса.